梁某，女，65岁，因“失用，记忆减退3年余，外走，凭空视物9月余，自语2个月。”入院。

六年前患者烧煤取暖发生一氧化碳中毒，在医院高压氧仓治疗了20多天，醒来后表现正常。事故发生后前三年与女儿一直有电话沟通，后来因她难以使用手机与女儿沟通减少。

一年前患者开始出现记忆力减退，行走时弯腰背手，步态不协调。

九个月前患者第一次在外走失，自述找不着家，在公安协助下回家。此后常发生走失。

偶有凭空视物，能看见别人看不见的人，自言自语称房间内有“小男孩”。

两个月前无明显诱因出现坐立不安、自觉心慌、胸口闷、咳嗽时腹部不适、记忆力严重减退（记不住自己昨晚吃了什么，记不住自己多大岁数、哪年出生、家庭住址等），有时候不认识自己女儿。难以和人沟通，偶尔嘴里嘟囔但听不清说什么。频繁外走，不知归宿，将双手冻伤，家属无法管理，故送入我院住院治疗，门诊以“由于脑损害和功能障碍及躯体疾病引起的精神障碍”收治入院。

双手冻伤后，手指粗大、皮肤皲裂，其余未见明显异常。体温36.4度，脉搏69次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg。

心电回报：窦性心律 ST-T改变，无不适主诉，给予复方丹参滴丸治疗。血浆D-二聚体测定：D-二聚体:4.26mg/L FEU↑，患者D-二聚体指标过高，心肌梗死发生率高。但心肌酶指标正常，密切观察患者病情变化，择期复查。

女性，既往曾有明确的一氧化碳中毒及昏迷史。

记忆减退往往是最先出现的症状。患者的记忆减退始于三年前，当时认为患者“记性不太好”，属于轻度记忆减退，经常忘近几天发生的事；一年前记忆力减退严重，记不住刚才吃了什么饭，记不住自己及家人的名字、年纪，且有错构表现（认为已去世的母亲尚在）。

①面容失认（认不出女儿的面容），虽经提示和仔细回想偶尔能认出，但不能保持持久；

②物体的认识（不认识之前熟悉的事物）。

患者第一次出现失用是三年前，患者逐渐不会使用智能手机接打电话，复杂动作难以进行。后病情进行性发展，目前表现为在督促下能进行简单机械性动作，如伸手画圈、刷牙、做饭等。

患者空间时间定向障碍严重。九个月前，患者出现第一次走失，在外找不到家，在警察协助下回家，此后频繁出门就找不到回家的路。患者空间定向障碍加重，在院时自己找不到厕所。时间定向也存在损害，患者不知道今天是哪一年哪一天，认为女儿现在十几岁。

患者的判断、推理、抽象、概括、分析、归纳等思维能力也出现损害。尤其患者的计算能力严重损害，甚至无法计算“3+4”。

患者目前不修边幅，不督促的情况下自己不知洗漱，下地不知穿鞋。

患者社会功能损害严重，无法正常与其他人沟通，日常生活活动也严重受损。

患者存在幻视表现。在家中能看到“小男孩”“花”等。患者在家中常有自语行为，疑似存在幻听症状，但患者本人并不承认。

患者于六年前因烧煤取暖导致一氧化碳中毒，经抢救治疗后短期内能够简单生活，但渐出现性格异常，继而出现记忆减退、失认、失用、定向障碍、感知觉障碍等一系列认知功能改变，说明当时的中毒事件已经引起大脑皮质的变性，导致功能障碍。

患者意识清晰，接触被动，饮食佳，睡眠尚可，白天二便正常，夜间常不知道自己想不想上厕所，大小便失禁，自知力不存在。

问题不能切题回答，思维贫乏，表情呆板；注意力不集中，分析、理解、逻辑损害严重；记忆力减退严重，意志活动减退；个人生活需家人督促，行为退缩，不敢独处；智能损害严重，计算能力不存在，无法计算“3+4”；对亲人面孔难以识别，很久才辨认出来女儿，能认识医生；出现明显的幻觉（看见别人看不见的花、小男孩等），不时自语，可疑存在言语性幻听等。

腔隙性脑梗塞及脑软化灶，更加印证了器质性改变。

综合上述分析，患者符合“由于脑损害和功能障碍及躯体疾病引起的精神障碍”诊断标准，这是一种是基于可证实的大脑疾病、脑损伤或其他器官损害为病因而归于一组的精神障碍，患者认知损害严重，发病年龄晚，估计预后不良。

在使用抗精神病药物时，由于衰老、脑器质性病变及躯体疾病等原因，老年人药物代谢和排泄能力减退，容易发生药物蓄积，对抗精神病药的耐受性较差，故治疗量通常只需青壮年剂量的1/3至1/2。

对此例患者我们选用利培酮，能有效治疗精神症状，其镇静及抗胆碱能作用弱，锥体外系症状较轻。

在促认知药物方面，我们选用多奈哌齐，多奈哌齐是可逆性的选择中枢AChE抑制剂，作用时间长，对丁酰胆碱酯酶无作用，与他克林相比，多奈哌齐效果更强，选择性更高，且无肝毒性，更适用于老年人。

对于此类疾病，尤其是达到病程后期，即便经过系统治疗，也无法缓解或改善患者已存在的认知障碍，更无法逆转病情发展，治疗预期是让患者在督促下能生活自理，相对有质量的生活。