你是否听说过“难治性抑郁”这个名词？听上去，这类抑郁十分顽固，很难将其治好。那什么样的抑郁算是难治性抑郁症呢？

目前难治性抑郁被定义为：在经过2种或多种抗抑郁剂足量、足疗程治疗后，汉密尔顿抑郁量表减分率＜20%的抑郁者。在抑郁障碍患者中，有20%-30%经抗抑郁药物治疗无效或效果不佳，属于难治性抑郁。同时，难治性抑郁的治疗成本更高，疾病负担更重。

哪些因素可能导致“难治性抑郁”，经研究者总结难治性抑郁有六大危险因素：

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1、病程长：抑郁症发作时间越长，特定脑区（如海马）萎缩越严重；长期发作中的认知及行为改变更难恢复到原状态。

2、起效慢：开始治疗后2-3周内，有效性迟钝，患者症状的改善欠佳。

3、共病焦虑和人格障碍：人格障碍中，特别是回避型及边缘型人格，均为抑郁转归不良的预测因素。

4、高龄：老年是导致难治性抑郁的一种重要危险因素。

5、发作严重度：抑郁症谱系的两个极端（极严重，轻微）均可增加疗效不佳风险。严重抑郁与复杂的生物性紊乱有关；而轻微抑郁，药物往往难以发挥显著优于安慰剂的疗效。

6、缺乏社会支持系统：国内外的研究均显示，社会支持系统差，难以获得有效的社会支持是难治性抑郁的危险因素。

难治性抑郁症尽管治疗难度大，但也并非完全束手无策。通常，医生会考虑通过调整治疗策略来应对难治性抑郁症。

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可以从患者的当前用药方案入手，对初始治疗进行“强化”。有些患者抗抑郁药的用量不足，这时我们可以考虑再加一加药物剂量，剂量增加以后，抗抑郁药的效果也可能进一步提升。除了药物剂量的调整，对于有部分治疗效果的患者，用药时间也可以适当延长，相当于让“子弹多飞一会儿”。

让药物“强强联手”，是另一种治疗难治性抑郁症的策略。如果联合抗抑郁药，则需要加用具有不同抗抑郁机制的药物。一些药物在抗抑郁治疗中有增效的作用，例如第二代抗精神病药，可以加用这些增效药，提高抗抑郁治疗效果。另外，一些患者除了抑郁症状之外，还可能存在焦虑、失眠等其他症状，对这些伴随症状的处理，也有助于疾病的恢复。

除了从药物治疗的角度改善治疗效果，还可以选择联合物理治疗。改良电抽搐治疗（MECT），即是物理治疗中效果最好的一种。MECT具有起效快、疗效强的特点。对于严重抑郁、有强烈自伤、自杀未遂、自杀行为的患者以及对药物治疗不能耐受的患者，在排除禁忌症后，均可考虑接受MECT治疗。重复经颅磁刺激（rTMS）治疗、迷走神经刺激治疗（VNS）也是可以选择的治疗难治性抑郁症的物理治疗方案。

将心理治疗与药物治疗联合，也可能起到改善难治性抑郁症的效果。此外，有氧运动、光照疗法等也可以帮助到难治性抑郁症患者。

总之，难治性抑郁尽管如其字面意思那样“难以治疗，但在医学上，难治性抑郁是有其严格的定义的，需要由医生进行辨别，判断其高危因素，并且根据患者的具体特点调整治疗策略。

参考文献：

[1] 赵青枫,王海明,马莉,等. 难治性抑郁症的发生的危险因素研究进展[J]. 临床医药文献电子杂志,2017,4(66):13049-13051.

[2] 陆林. 沈渔邨精神病学（第6版）[M]. 北京: 人民卫生出版社，2018.